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Medication Authorization Form (Spanish)

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  • Create Date July 5, 2023
  • Last Updated October 8, 2023

Medication Authorization Form (Spanish)

Distrito Escolar de Sisters

       Autorización para Administración de Medicamentos por Personal de La Escuela

Nombre del Estudiante:_____________Fecha de Nacimiento:______Grado:____Maestro______

Escuela________________Estoy dando permiso a la escuela y al personal entrenado de administrar medicamentos a mi hijo/a por los siguientes (padre o medico por favor complete)

 

Medicamento:_________________________________________     Sin receta

Dosis (que tanto):______________________________________      Número de receta__

Con que frecuencia:___________________________________

En qué forma (marque uno) Por: Boca__Oido_Ojo_Nariz_Piel__

Tiempo:_____________________________________________

Duración: Fecha de comienzo:______Fecha de finalización:____

Razón del medicamento:__________________________________

 

Instrucciones especiales:__________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Yo entiendo que soy responsable de proporcionar este medicamento y mantener el suministro según sea necesario. Entiendo que soy responsable de notificar a la escuela por escrito de cualquier cambio. Los padres están obligados a recoger todos los medicamentos no utilizados el último día de clases. Todos los medicamentos sobrantes en la escuela se descartaran.

 

Firma del padres/guardian:____________________________________Fecha:______________

(Esta autorización solo se aplica a los medicamentos antes mencionados y por la duración del tratamiento o ano escolar.) Esto también autoriza un intercambio de información, según sea necesario, entre la enfermera, personal apropiado, y medico de mi hijo/a.

 

 

*Dirección del Médico/PHYSICIAN DIRECTION*

(Required in writing OR on pharmacy label for all prescription medications)

I have prescribed the above medication for the student whose name appears at the top of this form. Instructions in the box are accurate. Special instructions including adverse reactions and action require:________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

    Physician’s Name (Please print/stamp)      AddressZip Code
    Physician’s Signature      PhoneDate