- Version
- Download 219
- File Size 26.87 KB
- File Count 1
- Create Date July 5, 2023
- Last Updated October 8, 2023
Medication Authorization Form (Spanish)
Distrito Escolar de Sisters
Autorización para Administración de Medicamentos por Personal de La Escuela
Nombre del Estudiante:_____________Fecha de Nacimiento:______Grado:____Maestro______
Escuela________________Estoy dando permiso a la escuela y al personal entrenado de administrar medicamentos a mi hijo/a por los siguientes (padre o medico por favor complete)
Medicamento:_________________________________________ Sin receta
Dosis (que tanto):______________________________________ Número de receta__
Con que frecuencia:___________________________________
En qué forma (marque uno) Por: Boca__Oido_Ojo_Nariz_Piel__
Tiempo:_____________________________________________
Duración: Fecha de comienzo:______Fecha de finalización:____
Razón del medicamento:__________________________________
Instrucciones especiales:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Yo entiendo que soy responsable de proporcionar este medicamento y mantener el suministro según sea necesario. Entiendo que soy responsable de notificar a la escuela por escrito de cualquier cambio. Los padres están obligados a recoger todos los medicamentos no utilizados el último día de clases. Todos los medicamentos sobrantes en la escuela se descartaran.
Firma del padres/guardian:____________________________________Fecha:______________
(Esta autorización solo se aplica a los medicamentos antes mencionados y por la duración del tratamiento o ano escolar.) Esto también autoriza un intercambio de información, según sea necesario, entre la enfermera, personal apropiado, y medico de mi hijo/a.
*Dirección del Médico/PHYSICIAN DIRECTION*
(Required in writing OR on pharmacy label for all prescription medications)
I have prescribed the above medication for the student whose name appears at the top of this form. Instructions in the box are accurate. Special instructions including adverse reactions and action require:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Physician’s Name (Please print/stamp) | Address | Zip Code | |
Physician’s Signature | Phone | Date |